Севостьянова Оксана Сергеевна

Поскольку ВИЧ-инфекция не излечивается радикально, главным орудием в борьбе с распространением инфекции является профилактика - предотвращение новых заражений. Профилактика ВИЧ-инфекции имеет несколько направлений.

Вакцины спасли человечество от многих опасных инфекционных заболеваний. В мире ведется активный поиск "прививки от ВИЧ-инфекции". Несмотря на некоторые обнадеживающие результаты, говорить об изобретении такой вакцины пока рано.

С каждым годом, все актуальнее становится вертикальная передача ВИЧ-инфекции от матери ребенку. Снижение риска передачи вируса от инфицированной матери младенцу во время беременности (через плаценту), при родах (через контакт с кровью матери) или при грудном вскармливании (через материнское молоко) одна из задач профилактики.

Риск передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку

ВИЧ-инфекция может передаваться от инфицированной матери младенцу во время беременности (через плаценту), при родах (через контакт с кровью матери) или при грудном вскармливании (через материнское молоко). Это называют вертикальной или перинатальной передачей ВИЧ-инфекции.

ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА РИСК ВЕРТИКАЛЬНОЙ ПЕРЕДАЧИ ВИЧ

Состояние здоровья матери. Чем выше уровень вируса в крови или влагалищных секрециях матери и чем ниже ее иммунный статус, тем выше риск передачи вируса ребенку. Если у матери есть болезненные симптомы - риск выше.
Условия жизни матери: питание, отдых, витамины и другие - очень важный фактор. Характерно, что среднестатистический риск рождения ребенка с ВИЧ в индустриально развитых странах Европы и США примерно вдвое ниже, чем в странах третьего мира.
Наличие предшествующих беременностей: чем их больше - тем выше риск.
Доношенность ребенка: как недоношенные, так и переношенные дети чаще бывают инфицированными.
Длительность второй стадии родов: риск тем меньше, чем короче промежуток времени до появления ребенка на свет.
Воспаление или преждевременный разрыв околоплодных оболочек: повышенный риск передачи ВИЧ новорожденному.
Кесарево сечение: Многие исследования показали, что при кесаревом сечении, особенно если оно производится до разрыва околоплодных оболочек, риск рождения ребенка с ВИЧ снижается.
Язвочки и трещины слизистой оболочки влагалища (обычно они возникают в результате инфекций) повышают риск рождения ребенка с ВИЧ.
Грудное вскармливание: Матерям с ВИЧ не рекомендуется вскармливать детей грудью, поскольку при этом повышается риск передачи ВИЧ. Единственное исключение составляют те редкие случаи, когда у матери нет условий для приготовления детских смесей (нет чистой питьевой воды, невозможно кипятить бутылочки и соски), поскольку считается, что в этом случае риск желудочно-кишечных инфекций представляет большую угрозу для жизни ребенка, чем ВИЧ.

Как показывают исследования, плод может быть инфицирован ВИЧ уже на 8-12 неделе беременности. Однако в большинстве случаев заражения младенцев происходит в процессе родов.

Одним из главных достижений профилактики ВИЧ-инфекции за последние несколько лет была разработка методов снижения риска передачи ВИЧ от инфицированной матери ребенку во время родов. Если без специального лечения среднестатистический риск рождения ребенка с ВИЧ-инфекцией составляет 15-25% в Европе и США и 30-40% в Африке, то с помощью профилактического курса лечения противовирусным препаратом АЗТ (ретровир) риск можно снизить на 2/3. В данном случае лечение проводится не с целью добиться стабильного улучшения здоровья матери, а чтобы снизить риск рождения ребенка с ВИЧ. После родов лечение прекращается.

Наука не стоит на месте, и постоянно идет поиск новых, более эффективных и недорогих способов спасти новорожденных от заражения ВИЧ. Так, исследование, проведенное в Уганде при поддержке Национального института США по аллергиям и инфекционным заболеваниям (U.S. National Institute of Allergy and Infectious Diseases), показало, что принятие однократной дозы противовирусного препарата невирапин (фирменное название "вирамун") женщиной во время родов плюс однократная доза ребенку в течение первых трех дней жизни снижает передачу ВИЧ до 13,1%, в то время, как краткий профилактический курс АЗТ снижает риск лишь до 25,1%. При этом профилактика невирапином стоит в 200 раз дешевле, чем курс АЗТ, и может использоваться непосредственно во время родов, даже если женщина ранее не наблюдалась у врача. В некоторых африканских странах до 30% женщин имеют ВИЧ-инфекцию, и каждый день рождается до 1 800 инфицированных детей. Подсчитано, что применение невирапина поможет спасти до 1 000 детей в день.

(По данным агентства Associated Press, длительное исследование, проведенное в Малави специалистами США, показало, что риск заражения ребенка через материнское молоко составляет 10% при грудном вскармливании в течение двух лет.)

Поскольку наибольшее число заражений ВИЧ в мире происходит половым путем и при инъекциях наркотиков - то есть в процессе поведения, которое человек в большинстве случаев может изменять и контролировать по собственной воле - основную часть профилактической работы составляют так называемые "поведенческие вмешательства", то есть просвещение, обучение и поддержка, направленные на снижение индивидуального риска заражения.

Попытки изменить поведение людей, особенно когда речь идет о таких сферах, как секс и употребление наркотиков, сталкиваются с множеством препятствий на уровне государственной политики, традиционной культуры и религии, общества и конкретного сообщества, а также, разумеется, на уровне отдельной личности. Нередко действия (такие, например, как обмен игл и заместительная терапия для наркопотребителей, сексуальное просвещение молодежи и другие), потребность в которых диктует эпидемия СПИДа, входят в противоречие с существующими представлениями об охране общественного здоровья и нравственности. В таких случаях обществу рано или поздно приходится ради спасения жизни своих граждан отказываться от устаревших стереотипов мышления и менять запретительное законодательство и дискриминационную политику, мешающие борьбе с эпидемией. К сожалению, во многих случаях такие изменения предпринимаются лишь в критической ситуации, когда эпидемия уже нанесла огромный урон.

Вакцина

С момента, когда было обнаружено, что заболевание СПИД вызвано вирусом, была поставлена цель - найти вакцину, которая предохраняла бы от заражения этим вирусом. Ученым в то время казалось, что изобретение вакцины не за горами - ведь человечество уже успешно победило такие вирусные заболевания, как, например, оспа и полиомиелит, именно с помощью вакцин. Однако поиск вакцины оказался гораздо труднее, чем предполагали ученые.

Главная трудность при разработке вакцины состоит в том, что вирус продолжает размножаться даже после воздействия целого комплекса лекарств. Еще одной проблемой является наличие у ВИЧ большого числа разных штаммов. Для сравнения: у вируса полиомиелита было обнаружено всего три штамма, что дало возможность разработать эффективную вакцину. В случае ВИЧ неизвестно даже, сколько различных штаммов вируса необходимо учесть при производстве вакцины, чтобы она имела универсальное действие.

Ежегодно во всем мире на исследования и разработку вакцины против ВИЧ расходуется около 300 миллионов долларов. Для сравнения: на разработку новых противовирусных лекарств фармацевтические компании тратили в десять раз больше - почти 3 миллиарда долларов в год.

Развитие эпидемии и экономическая ситуация в большинстве стран мира предъявляют высокие требования к разрабатываемой вакцине. Она должна создавать в организме иммунитет против заражения ВИЧ, а при наличии ВИЧ инфекции снижать производство вируса и предотвращать переход заболевания в стадию СПИДа. Кроме того, она должна быть недорогой и общедоступной.

Изменение рискованного поведения

Задача профилактики - убедить людей добровольно и на длительный срок изменить свое поведение, сделав его более безопасным. Как этого достичь?

Существует ряд психологических закономерностей изменения поведения.

Добровольный отказ от устойчивых привычек, как правило, не происходит сразу, а представляет собой более или менее длительный процесс, на протяжении которого человек проходит несколько этапов. На каждом из этапов человеку, меняющему свое поведение, требуется соответствующая информация и поддержка.

1. Даже не задумывается о том, что привычное поведение может быть опасным. (Необходимо: привлечь внимание, шокировать, привести к осознанию собственного риска).

2. Начинает задумываться. (Необходимо: сообщить конкретную информацию о степени риска, помочь проанализировать "за" и "против" изменения привычного поведения).

3. Готов действовать. (Необходимо: обучить новым навыкам и техникам самоконтроля, поощрять успехи, помочь изменить привычную обстановку, избегать рискованных ситуаций)

4. Действует. (Необходимо: создать систему самоподдержки, взаимоподдержки, профессиональной поддержки).

5. Устойчивый результат. (Необходимо: выработать чувство гордости достигнутым, постоянно ощущать поддержку близкого человека).

Социальная реклама, плакаты, видеоклипы действуют в основном на первой стадии, помогая человеку задуматься о проблеме. Затем для изменения поведения требуется более конкретная информация - печатные материалы, телефон доверия, консультации специалистов. Для достижения стабильных результатов нужны группы поддержки, социально-психологические службы, целенаправленная работа с окружением, родными и близкими.

Без учета этих психологических особенностей профилактическая работа с населением по изменению поведения рискует остаться на уровне 1-го и 2-го этапов, когда часть людей даже не задумывается о том, что подвергает себя опасности, а другая часть, хотя и задумывается, но не предпринимает никаких шагов для изменения такого положения.

P. S. Данную модель изменения поведения разработали американские ученые Джеймс Прочаска и Карло Ди Клементе, которые изучили накопленные психологией данные об отвыкании от различных зависимостей (курение, алкоголь, переедание и другие) и выявили общие закономерности, характерные для всех случаев успешного изменения поведения.

Риск или уязвимость?

Риск заражения ВИЧ-инфекцией зависит от вида контакта (сексуальный - анальный, вагинальный, "принимающий", "вводящий"; "кровь в кровь"); количества вируса, попавшего в организм; сопутствующих заболеваний и других медико-биологических факторов. В принципе, вирусу "безразлично", к какой социальной группе относится человек и насколько его/ее поведение одобряется обществом. Понятие "группы риска" давно отвергнуто антиСПИДовским сообществом, поскольку способствует социальной дискриминации и создает чувство ложной защищенности у тех, кто не относит себя к "группе риска". Риск - понятие универсальное: заразиться может любой.

Уязвимость - понятие иного плана. Оно касается не всего общества, а лишь тех, кто в силу различных обстоятельств лишен возможности защититься от ВИЧ/СПИДа и их последствий. В самом общем плане степень уязвимости определяет то, насколько человек в силах контролировать обстоятельства своей жизни.

Уязвимость к ВИЧ/СПИДу означает:

• повышенную вероятность войти в опасный контакт с ВИЧ-инфекцией и/или

• повышенную вероятность в особой степени пострадать от тяжелых последствий ВИЧ-инфекции и СПИДа.

Уязвимость первого или второго рода создается целым рядом экономических, культурных, социальных, поведенческих факторов, таких, как бедность, бесправие, дискриминация, враждебное отношение общества, отсутствие доступа к информации, медицинской, социальной и психологической помощи и другие.

Резкий рост случаев ВИЧ-инфекции среди какой-либо части населения говорит об уязвимости этой группы людей и требует принятия мер по их защите и поддержке.

Во всех странах есть люди, семьи и сообщества, уязвимые к ВИЧ/СПИДу (потребители наркотиков, мигранты и беженцы, секс-работники, геи и другие). Реальная профилактика невозможна без устранения на уровне государственной политики тех факторов, которые делают людей уязвимыми.

Одним из факторов, способствующих уязвимости, являются порядки и традиции, ставящие определенную группу людей (потребителей наркотиков, секс-работников, геев) вне закона. Еще более распространена ситуация, когда формальных законодательных запретов нет, но отношение общества создает вокруг этих людей климат неприятия и изоляции.

Есть простой способ определить степень общественной изоляции какой-либо группы. Допустим, что эти люди собрались вместе, создали организацию и объявили об этом. Представьте себе реакцию на такие (гипотетические) организации, как "Общество по защите прав секс-работников" или "Группа самопомощи потребителей наркотиков". Между тем, объединения представителей уязвимых групп во всем мире играют неоценимую роль в борьбе с ВИЧ/СПИДом, поскольку защищают своих членов, предоставляют им информацию и поддержку сообщества, дают возможность публично высказать свое мнение, не подвергая себя опасности, и участвовать в принятии важных государственных решений, касающихся их жизни.

Преодоление дискриминации, обеспечение адекватной правовой и социальной защиты для всех граждан, поддержка низовых общественных организаций и групп, защищающих интересы уязвимых сообществ, - в эпоху СПИДа все эти меры не роскошь, а необходимое условие выживания.

Стратегии профилактики

Эпидемия СПИДа показала, что использование неэффективных стратегий профилактики - не только напрасная, но и опасная трата и без того ограниченных средств и времени. Можно ли определить заранее, будет ли действенной та или иная профилактическая мера? Да, можно.

На основе мирового опыта, накопленного за годы эпидемии, выделены несколько эффективных стратегий профилактики распространения ВИЧ-инфекции половым путем и при инъекционном употреблении наркотиков. Вот краткое описание этих стратегий по материалам Международной стратегической встречи, состоявшейся в Женеве 5-7 октября 1994 года.

Снижение риска заражения ВИЧ при употреблении наркотиков

Это направление профилактики особенно важно для России, поскольку большинство новых случаев заражения ВИЧ происходят именно при употреблении инъекционных наркотиков (78,6% всех новых случаев в 1996-99 годах). Значительная доля заражений приходится на половых партнеров наркопотребителей, а также на детей, рожденных от ВИЧ-положительных матерей, употреблявших наркотики или заразившихся от наркозависимого партнера.

В первую очередь нужно помнить, что нереально требовать от всех больных наркоманией немедленного отказа от наркотиков. По данным российских и западных специалистов, в конкретный момент времени не более 10% всех наркопотребителей в стране морально и физически готовы отказаться от наркотиков полностью. Чтобы снизить распространение ВИЧ-инфекции, потребителям инъекционных наркотиков необходимо предоставить выбор: либо прекратить потребление, либо перейти на безопасные формы (курить, нюхать, глотать), либо делать инъекции стерильными инструментами. Это называется стратегией "снижения риска при употреблении наркотиков" или "снижения вреда, наносимого наркотиками".

Пропаганда безопасного сексуального поведения

Главным принципом профилактики остается тот же - предоставить людям достаточно широкий выбор безопасного поведения: от полной абстиненции до использования презерватива, включая безопасный секс "без проникновения". Аналогию с наркотиками можно продолжить: если там борьба с наркоманией не должна препятствовать борьбе с распространением ВИЧ среди наркопотребителей, то здесь борьба за общественную нравственность не должна вступать в конфликт с эффективной профилактикой сексуальной передачи ВИЧ-инфекции.

"Имей одного партнера"

Очень распространены "профилактические" рекомендации, которые пропагандируют желательное для общества поведение, но не защищают от заражения: "жить половой жизнью только с постоянным партнером" либо, по крайней мере, "хорошо знать своего партнера" и "избегать случайных связей".

Большое число людей, гомо- и гетеросексуалов, заразились ВИЧ от своего постоянного партнера (мужа, жены). Партнер мог получить ВИЧ-инфекцию задолго до начала совместной жизни и не знать об этом - либо заразиться при контакте "на стороне". "Случайная связь" и "любовь на всю жизнь" не имеют для вируса никакого различия.

Вряд ли выполнима в реальной жизни рекомендация "исключить из числа партнеров лиц, имевших ранее много половых партнеров, в особенности: мужчин-гомосексуалистов; лиц, употребляющих наркотики; лиц, занимавшихся проституцией; а также тех, о сексуальном прошлом которых вы ничего не знаете".

"Меньше знают - целее будут"

Дебаты о половом воспитании подростков идут на фоне массового "расцвета" ранней (с 14-15 лет) половой жизни и тайного приобщения к наркотикам в средних классах школ. Те, кто выступает против разговора со школьниками о сексе, часто представляют половое воспитание как "обучение сексуальным техникам" и считают, что оно побудит подростков немедленно опробовать полученные знания на практике.

На самом деле половое воспитание направлено на то, чтобы сформировать у подрастающего человека способность принимать здравые решения, выработать психологический "иммунитет" перед лицом огромного множества факторов риска, в том числе подростковая потребность экспериментировать, самоутверждение, давление со стороны сверстников, активность наркодельцов. Поскольку современная молодежь сталкивается с широким кругом разнообразных и взаимосвязанных проблем, половое просвещение и пропаганда безопасного поведения должны стать частью общего комплекса обучения навыкам жизни в современном мире.

Профилактика, диагностика и своевременное лечение заболеваний,
передающихся половым путем

По данным Всемирной организации здравоохранения, нелеченные ЗППП повышают риск заражения ВИЧ-инфекцией в 5-10 раз. Широкая доступность анонимного обследования и квалифицированного лечения любых вензаболеваний - реальный вклад в профилактику распространения ВИЧ-инфекции. Традиционный "советский" подход врачей-венерологов, при котором у пациента требуют паспорт и ставят на учет, приводит к расцвету шарлатанства, которое, не гарантируя качественного лечения, тем не менее, гарантирует хотя бы анонимность. Загляните в газету бесплатных объявлений, и вы найдете обещания вылечить "любое вензаболевание одним уколом" - с неясными последствиями. В идеале для эффективной профилактики ВИЧ необходима качественная, анонимная, недорогая (или бесплатная), а главное - "дружелюбная" медицинская служба, где можно было бы по желанию также получить консультацию и обследоваться на ВИЧ.

Доступность, популяризация и широкое распространение презервативов

Хотя презервативы не дают 100-процентной гарантии защиты от заражения, но при правильном и постоянном использовании качественных презервативов риск заражения ВИЧ значительно снижается. Кроме того, презервативы предохраняют от заражения ЗППП, в том числе от герпеса, цитомегаловирусной инфекции, гепатита В, хламидиоза и гонореи.

Во всем мире около половины всех заражений ВИЧ и другими ЗППП приходится на молодежь в возрасте от 10 до 25 лет. В связи с этим особенно важно обучение молодых людей ответственному и безопасному сексуальному поведению. В ходе опроса, проведенного в США, было выяснено, что подростки, с которыми их матери говорили о презервативах по крайней мере, за год до того, как подросток начал половую жизнь, значительно чаще пользуются презервативами при первом сексуальном контакте. Кроме того, те, кто пользовался презервативом при первом контакте, в 20 раз чаще продолжают постоянно пользоваться презервативом впоследствии.