Часть 1

Стадия IV рака желудка,M0

Выбор метода лечения для больных без отдаленных метастазов (M0)
Стандартный метод лечения:

1. Радикальная хирургическая резекция. Данная процедура является лечебной только для пациентов, у которых на момент операции не диагностировано обширное вовлечение в процесс лимфатических узлов..
2. Постоперационная химиотерапия в комбинации с лучевой терапией.
3. Периоперационная химиотерапия.

Все больные с резектабельными опухолями должны получать хирургическое лечение. До 15% пациентов со стадией IV может вылечить только хирургическое лечение, особенно если вовлечение лимфатических узлов в процесс минимально (<7 лимфатических узлов).

Постоперационная химиотерапия в комбинации с лучевой терапией, рассматривается как вариант лечения для больных стадией IV рака желудка. В проспективном исследовании, фазе III (INT-0116 ) сравнивалась постоперационная химиотерапия в комбинации с лучевой терапией с только хирургической резекцией у в 556 больных стадии IB- IV (M0) ( радикальная резекция аденокарциномы желудка\гастроэзофагального отдела).Комбинированная терапия показала существенное улучшение выживаемости. Медианная выживаемость отслеживалась в течение 5 лет, и составила 36 месяцев в группе химиотерапии в комбинации с лучевой терапией по сравнению с 27 месяцами в группе только одной хирургической резекции (P = .005). Показатель трехлетней выживаемости и выживаемости без рецидивов составил соответственно 50% и 48%, в группе химиотерапии в комбинации с лучевой терапией по сравнению с 41% и 31%, соответственно в группе только одной хирургической резекции (P = .005). Количество случаев возникновения отдаленных метастазов составило 32% для группы только одной хирургической резекции и 40% для группы химиотерапии в комбинации с лучевой терапией Поскольку отдаленные метастазы, как видно, представляют серьезную проблему, целью текущего исследования в группе Рака и Лейкемии В и является усиление послеоперационного режима химиотерапии в комбинации с лучевой терапией ( использовано в INT-0116). Неоадьювантная химиорадиотерапия, такая, как оценивалась в исследовании RTOG-9904, сейчас оценивается в исследовании SWOG-S0425.

Исследователи в Европе оценивали роль дооперационной и постоперационной химиотерапии без лучевой терапии. В смешанной фазе III исследования MRC-ST02, больные со стадией II или выше аденокарциномы желудка или нижней трети пищевода получали три цикла химиотерапии эпирубицином, цисплатином, и непрерывно - внутривенные вливания 5-FU до и после операции. Их сравнивали с группой больных, которые перенесли одну только хирургическую операцию. По сравнению с группой только одной хирургической резекции, группа химиотерапии имела значительно высшую вероятность непоказательной для прогрессирования заболевания выживаемости (коэффициент риска прогрессирования 0.66; 95% доверительный интервал [CI], 0.53-0.81; P < .001, коэффициент риска смерти 0.75; 95% CI, 0.60-0.93; P = .009). Пятилетняя выживаемость составила 36.3%; 95% CI, 29 к 43 для группы химиотерапии и 23%; 95% CI, 16.6 к 29.4 для группы одной только хирургической резекции.

Методы лечения на стадии клинических исследований:

1. Постоперационная химиорадиотерапия с ECF, как например, в исследовании CALGB-80101.
2. Неоадъювантная химиотерапия в сочетании с лучевой терапией, как например, в исследовании SWOG-S0425 и RTOG-9904.

Все пациенты со стадией IV рака желудка могут рассматриваться как потенциальные кандидаты на клинические испытания новых форм терапии.

Стадия IV рака желудка,M1

Выбор метода лечения для больных с отдаленными метастазами (M1)
Стандартный метод лечения:

1. Паллиативная химиотерапия со следующими агентами:

• Фтороурацил (5-FU).
• Эпирубицин, цисплатин, и 5-FU (ECF).
• Цисплатин и 5-FU (CF).
• Этопозид, лейковорин, и 5-FU (ELF).
• 5-FU, доксорубицин, и метотрексат (FAMTX).

2. Эндолюминальная лазерная терапия или эндолюминальное стентирование может быть полезно пациентам, у которых опухоли закупорили вход в желудок или выход из него.
3. Па лиативная лучевая терапия может облегчить такие симптомы, как кровотечение, боль, и затруднения при глотании.
4. Паллиативная хирургическая резекция может быть проведена у больных с непрерывными желудочно-кишечными кровотечениями или затруднениями при глотании.

Стандартная химиотерапия сравнивалась с паллиативным уходом у больных с метастатическим раком желудка в нескольких клинических испытаниях. Результаты однозначны: пациенты, которые получают химиотерапию, живут в среднем на несколько месяцев дольше, чем пациенты, которые получают только паллиативный уход. В течение последних 20 лет, многочисленные рандомизированные исследования, оценивающие различные режимы лечения (монотерапия в сравнении с комбинированной химиотерапией), проводились в группах больных метастатическим раком желудка, но консенсус относительно оптимального режима терапии так и не был достигнут. Мета-анализ этих изучений продемонстрировал общий риск смерти 0.83 для общей выживаемости (95% CI, 0.74-0.93) в пользу комбинированной химиотерапии.

Из всех режимов комбинированной химиотерапии, ECF часто рассматривается как золотой стандарт в США и Европе. В одном европейском исследовании, 274 больных метастатическим раком эзофагального отдела рандомизированно были разделены на группы,в которых применялся или режим ECF, или FAMTX. Группа ECF имела значительно более длительную медианную выживаемость, чем группа FAMTX (8.9 против 5.7 месяцев, P = .0009. Во втором исследовании, сравнивающем ECF с митомицином, цисплатином, и 5-FU (МCФ), не было продемонстрировано статистически существенной разницы в медианной выживаемости (9.4 против 8.7 месяцев, P = .315).

Еще одно международное исследование изучало применение режима DCF(доцетаксел,цисплатин,флюроурацил) и режима CF (цисплатин и флюроурацил) у 445 больных метастатическим раком желудка. Время после лечения, спустя которое заболевание прогрессировало (TTP), было первоначальной конечной точкой. У пациентов при режиме DCF время до прогрессирования заболевания было значительно больше (5.6 месяцев; 95% CI, 4.9–5.9) по сравнению с пациентами при режиме CF ( months; 95% CI, 3.4–4.5; HR, 1.47; 95% CI, 1.19–1.82; P < .001; сокращение риска 32%). Группа DCF имела значительно более длительную медианную выживаемость, чем группа CF (9.2 месяцев; 95% CI, 8.4–10.6 против 8.6 месяцев; 95% CI, 7.2–9.5; HR, 1.29; 95% CI, 1.0–1.6; P = .02; сокращение риска = 23%).(Уровень доказательности: 1iiA] Оба режима характеризовались высокой токсичностью.[19] Фебрильная нейтропения чаще отмечалась у пациентов при режиме DCF (29% по сравнению с 12%), а уровень смертности составил 10.4% у пациентов при режиме DCF и 9.4% у пациентов при режиме CF.

Предметом дискуссии остается то, следует ли рассматривать режим CF как основной стандарт лечения пациентов с метастатическим раком желудка.[19] Результаты исследования, в котором 245 пациентов с метастатическим раком желудка рандомизированно были разделены на группы с режимами терапии CF, FAMTX, или ELF ,не продемонстрировали очевидных преимуществ в ответе на лечение, выживаемости без рецидивов или медианной выживаемости ни для одного из режимов. Нейтропения стадий 3-4 отмечалась у 35%- 43% пациентов при всех режимах, но сильная тошнота и рвота чаще отмечалась у пациентов при режиме CF - у 26% всех пациентов.[10][ Уровень доказательности:1iiDiv]

Методы лечения на стадии клинических исследований:
Паллиативная химиотерапия со следующими агентами:

• Иринотекан и цисплатин.
• Фолиевая кислота, 5-флюороурацил(5-FU), и иринотекан (FOLFIRI).
• Лейковорин, 5-флюороурацил(5-FU), и оксалиплатин (FOLFOX).

Фаза II исследований, оценивающих эффективность режимов,основанных на иринотекане или оксалиплатине продемонстрировала такой же ответ на лечение, как при режимах ECF или CF, но при этом меньшую токсичность. Однако данные касательно эффективности этих режимов в целом противоречивы - следует дождаться результатов нових клинических испытаний .

Рецидивирующий рак желудка

Рекомендации такие же, как при стадии IV рака желудка(M1).

Американское общество по борьбе с раком и Американский
Национальный Институт Рака